Cách làm bệnh án ngoại khoa

      23
Lý vị nhập viện: đau bụng Bệnh sử:

Cách nhập viện 10h người bệnh sôi bụng vùng xung quanh rốn, đau ê ẩm, kế tiếp đau dần gửi về hố chậu (P) với đặc thù đau tương tự như. Trong cơn đau người bị bệnh ko nóng, ko nôn mửa, tiêu tiểu bình thường -> xét nghiệm và vào viện bệnh viện 115

Tiền căn:

Cá nhân:

Chưa ghi nhấn bất thường

Gia đình:

Chưa ghi dìm chi phí căn bệnh tật liên quan.

Bạn đang xem: Cách làm bệnh án ngoại khoa

Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: đôi mươi l/p

Không phù

Da niêm hồng, không vàng

Tuyến gần kề ko tob) Ngực:Phổi:Lồng ngực bằng vận phía 2 bên, di động cầm tay theo nhịp thngơi nghỉ, ko co kéo cơ hô tiêu thụ, ko sẹo phẫu thuật cũ, ko gù, ko cong vẹo cột sống.Khoang liên sườn không giãn rộng lớn, rung tkhô giòn phần đa phía hai bên.Gõ vào.Âm phế truất bào êm dịu, không rale, ko giờ rửa màng phổi.

Tim:Không sẹo phẫu thuật cũ, ko diện đập phi lý.Mỏm tyên ổn liên sường V đường trung đòn tráiTyên đa số, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.c) Bụng

Bụng mềm, di động cầm tay theo nhịp thở, ko u cục, không tuần hoàn bàng hệ.

Nhu cồn ruột 4 lần/phút

Ấn nhức HC (P).d) Tứ chi:Không biến dạng bỏ ra,Không số lượng giới hạn đi lại khớp.Mạch ngoại vi phần đa, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông dấu thần tởm xác định.Tóm tắt bệnh dịch án:

Bệnh nhân nam giới 30 tuổi vào viện vì đau bụng

TCCN:

Đau âm ỉ HC (P)Không sốt

TCTT:

Ấn nhức HC (P) Đặt vấn đề:Đau âm ỉ HC (P)Ấn đau HC (P) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm ruột quá cung cấp chưa tan vỡ mủ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm túi thừa Meckel Biện luận:

Bệnh nhân nam giới sôi bụng quanh rốn lan hố chậu (P) nghi ngờ Viêm ruột thừa cung cấp.

Hình như nhức hố chậu (P) cũng ko vứt bỏ viêm ruột hoặc viêm túi quá meckel

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ dùng, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂUSiêu âm bụng Kết quả CLS:a) CÔNG THỨC MÁU:

WBC 13.15 k/uL

Neu% 75,2 %

RBC 3,97 M/uL

Hgb 12,2 g/dl

Hct 35,1 %

PLT 255 k/uLb) SIÊU ÂM BỤNG:

HC(P) bao gồm hình hình ảnh ống hấp thụ, đè ấn ko ghẹ d # 7m

Biện luận công dụng CLS:

Công thức huyết cho biết gồm triệu chứng BC tăng , nhiều nhân ưu vậy suy nghĩ mang đến 1 tình trạng viêm

Siêu âm bao gồm hình ảnh ống tiêu hóa đè cổ ấn không ké, d # 7milimet lưu ý các VIÊM RUỘT THỪA

Chẩn đân oán xác định: Viêm ruột thừa cung cấp không tan vỡ mủ Hướng xử trí:a) NỘI KHOA:Kháng sinh: ceftriaxon+metronidazolHạ sốt + phòng viêm: NSAISsb) NGOẠI KHOA: phẫu thuật nội soi cung cấp cứuc) THEO DÕI SAU PT: nhà hàng lại sau xì hơiTiên lượng: Trung bình.

B. CHỈ TIÊU THỦ THUẬT:

I. Hành chính:

Họ tên: Hồ Hoàng Ngân Giới tính: nữ

Tuổi: 18

Nghề nghiệp: học tập sinh

II. Lý bởi vì nhập viện: nhức chân/TNSH

III. Bệnh sử: phương pháp vào viện khoảng 1 giờ đồng hồ BN xẻ té vào lavabo ở nhà, lavabo bể giảm nhiều đường vào chân BN => bị chảy máu nhiều => NV 115.

IV. Mô tả dấu thương:

– Vết thương # 7centimet sinh sống 1/3 dưới trước ống chân T, dấu tmùi hương #3centimet làm việc ngón 1 bàn chân T, dấu tmùi hương #3cm ngơi nghỉ trước giữa ống chân Phường., vệt thương thơm #4cm nghỉ ngơi trước đầu gối Phường, dấu thương #2centimet sống 1/3 trước dưới ống chân P cùng 5 vết thương #1cm khác.

V. Thực hiện tại thủ pháp.

1. Soạn dụng cụ

– Gòn, gạc

– Găng tay vô khuẩn

– Chung đựng dung dịch gần kề khuẩn

– Khnạp năng lượng bao gồm lỗ

– Kelly

– Nhíp tất cả mấu

– Kéo

– Chỉ nilon 3/0 + kim khâu

– 8 ống lidocain + klặng tiêm

– Dung dịch sát khuẩn: nước muối + betadine

2. Tiến hành

– Rửa tay

– Mang bít tất tay tay không bẩn + biểu hiện vệt tmùi hương.

– Mang bức xúc tay vô khuẩn

– Tiêm thuốc tê

– Trải khnạp năng lượng có lỗ

– Rửa sạch vệt thương bởi dung dịch liền kề khuẩn

– Rửa kĩ lốt thương

– Khâu các dấu thương bằng 3 mũi đơn

– Vệ sinch kĩ, rửa dấu tmùi hương rất nhiều vùng xung quanh bằng betadine đậm đặc.

– Dặn dò người bệnh giữ lại dọn dẹp dấu tmùi hương, ra trạm y tế gần đơn vị cụ băng hàng ngày với đi giảm chỉ với sau 10-14 ngày

3. Bài học tởm nghiệm

– Các bước soạn dụng cụ, Chọn các loại chỉ khâu phù hợp

– Thực hiện tại theo cách thức vô khuẩn

– Làm sạch dấu thương kĩ lưỡng để tránh lan truyền trùng


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Hành chánh:

TRẦN VĂN TRÍ – phái nam – 67 tuổi

Nghề nghiệp: nghỉ ngơi hưu

Lý bởi vì nhập viện: nhức bụng Bệnh sử:

Cách NV một ngày, BN bất ngờ đau hạ sườn (P), độ mạnh dữ dội, quặn từng lần, kèm sốt rét mướt run (ko rõ nhiệt độ độ), bi đát mửa và mửa 1 lần, nhà hàng kém, đi đái thủy dịch đá quý sậm. Không quà da, đi tiêu thông thường -> NV BV 115.

Tiền căn:

Cá nhân:

15 năm, cắt 2/3 bao tử bởi vì loét.Chưa ghi nhận bệnh tật nội khoa ngoại khácUống rượu và bia ít, ko dung dịch lá.Không tiền căn uống dị ứng thuốc và thức ăn uống.

Gia đình:

Chưa ghi nhấn tiền cnạp năng lượng bệnh án liên quan. Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: đôi mươi l/p

Không phù

Da niêm vàng

Tuyến liền kề ko tob) Ngực:Phổi:Lồng ngực bằng vận phía hai bên, cầm tay theo nhịp thngơi nghỉ, không teo kéo cơ hô tiêu thụ, ko sẹo mổ cũ, không gù, ko cong vẹo cột sống.Khoang liên sườn ko giãn rộng, rung tkhô nóng phần đa hai bên.Gõ trong.Âm phế bào êm dịu, không rale, ko giờ cọ màng phổi.

Tim:Không sẹo mổ cũ, ko diện đập không bình thường.Mỏm tim liên sường V đường trung đòn tráiTlặng đầy đủ, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh án.c) Bụng

Bụng mềm, di động cầm tay theo nhịp thở, không u cục, không tuần trả bàng hệ.

Nhu cồn ruột 4 lần/phút

Ấn nhức thượng vị, HS (P), đề phòng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), Mayo- Robson (-).d) Tđọng chi:Không biến tấu đưa ra,Không giới hạn vận động khớp.Mạch ngoại vi gần như, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông vết thần kinh định vị.Tóm tắt căn bệnh án:

BN phái nam, 67 tuổi, vào viện bởi vì đau bụng

Tiền căn: 15 năm, giảm 2/3 dạ dày

TCCN:

Đau thượng vị dữ dội, liên tục N2Sốt rét run

TCTT:

Vàng daẤn đau thượng vị, HS (P) Đặt vấn đề:Cơn đau quặn mậtSốt, tiến thưởng daẤn nhức HS(P) Chẩn đoán thù sơ bộ: Nhiễm trùng đường mật cấp cho vì sỏi ống mật chủ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Sỏi túi mậtViêm tụy cấpAbscess gan Biện luận:

BN tất cả cơn đau quặn mật, nghĩ về đến sỏi đường mật và sỏi túi mật.

BN có vàng domain authority nghĩ về cho sỏi con đường mật nhiều hơn. Đồng thời gồm nóng cao, ấn nhức HS (P) suy nghĩ mang lại Viêm con đường mật do sỏi.

Chưa sa thải Viêm tụy cung cấp đơn thuần hoặc hậu quả kẹt kênh thông thường mật tụy, yêu cầu SA bụng cùng Amylase tiết đê rành mạch.

BN gan ko to lớn, ấn kẽ sườn (-), không nhiều nghĩ cho abscess gan.

Bệnh chình họa cấp tính, không tồn tại HC cận u đề xuất ít nghĩ về đến bệnh lý K gan, K mặt đường mật.

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ dùng, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂUSiêu âm bụngBilirubin toàn phần, trực tiếp, amylaseAST, ALT Kết quả CLS:a) CÔNG THỨC MÁU:

WBC: 20.94 K/uL RBC: 4.78 M/uL

Neu: 83.5 % Hgb: 15.3 g/dL

Lym: 3.4 % Hct: 44.0 %

Mono: 2.3 % MCV: 92.3 fL

Eos: 0 % MCH: 32.0 pg

Baso: 0.1 % MCHC: 34.8 g/dL

PLT: 202 K/uLb) SINH HÓA:

BUN: 17.0 mg/dL AST: 66 U/L

Creatinin: 0.67 mg/dL ALT: 63 U/L

Bil total: 36.0 umol/dL Bil direct: 19.1 umol/dL

Amylase: 38 U/L Na+: 135 mmol/L

K+: 3.6 mmol/L Cl–: 102 mmol/Lc) SIÊU ÂM BỤNG:

Gan:

Không lớn, bờ những, đồng hóa.

Hệ mật:

Túi mật ko lớn, thành dày, nhiều sỏi D# max 7milimet.Đường mật trong gan dãn, không sỏi. OMC D# 8milimet, bao gồm sỏi D# 8mm.

Tụy: cấu tạo đồng hóa, ống Wirsung ko dãn.

Kết luận: Sỏi túi mật. Tắc mật không tính gan do sỏi ống mật công ty.

Biện luận kết quả CLS:

WBC tăng, Neutro chiếm ưu nạm => gồm nhiễm trùng

Amylase thông thường => ít suy nghĩ viêm tụy cấp

Bilirubin tăng thẳng ưu núm => tương xứng với lâm sàng

Siêu âm ghi nhận tất cả chứng trạng giãn đường mật vào gan, vì sỏi OMC.

Có sỏi túi mật.

Chẩn đân oán xác định: Nhiễm trùng mặt đường mật vì sỏi OMC + Sỏi túi mật/ TC giảm 2/3 dạ dày. Hướng xử trí:a) NỘI KHOA:Kháng sinh: ceftriaxon+metronidazolHạ sốt + phòng viêm: meloxicamGỉam đau: drotaverinb) NGOẠI KHOA: Phẫu thuật nội soi mngơi nghỉ OMC đem sỏi + giảm túi mật, đặt ống Kehr.c) THEO DÕI SAU PT:

– Dặn dò cơ chế ăn: chia thành những bữa nhỏ, sút thành phần chất phệ.

– Chăm sóc ống Kehr: ko để tụt ống, rút sau 10 – 14 ngày, XQ con đường mật cùng kẹp ống đánh giá trước rút ít.

Tiên lượng:Sót sỏi, náo loạn hấp thụ.Tổn thương thơm con đường mật, lan truyền trùng đường mật, viêm tụy cấp cho.Sỏi tiếp tục tái phát.

A. BỆNH ÁN:

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Hành chánh:

Họ tên bênh nhân: NGÔ TÀI NGUYÊN

Giới tính: Nam

Tuổi: 57

Nghề nghiêp: làm cho ruộng

Lý bởi nhập viện: đau bụng Bệnh sử:

Cách nhập viên 8 tiếng, BN bất ngờ đột ngột nhức kinh hoàng vùng thượng vị, nhức thường xuyên, lan sau sống lưng, không tứ ráng giảm nhức. BN ko mửa, không sốt, trước đó BN ko ăn uống gì lạ lẫm, tiêu tiểu bình thường. Sau kia BN đau mọi bụng, xúc cảm bụng gồng cứng. Đau ngày càng dữ dội bắt buộc BN nhập viện BV 115.

Tiền căn:

Gia đình: không ghi nhận bất thường

Bản thân

Bị viêm loét bao tử các năm, điều trị ko tiếp tục.

Thuốc lá riệu và beer không nhiều.

Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh, xúc tiếp xuất sắc.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: đôi mươi l/p

Không phù

Da niêm hồng, ko vàng

Tuyến giáp ko tob) Ngực:Phổi:Lồng ngực phẳng phiu hai bên, di động cầm tay theo nhịp thlàm việc, ko co kéo cơ hô hấp phụ, ko sẹo mổ cũ, không gù, ko cong vẹo xương cột sống.Khoang liên sườn ko giãn rộng lớn, rung thanh hao các phía 2 bên.Gõ trong.Âm phế bào êm dịu, không rale, ko giờ đồng hồ cọ màng phổi.

Tim:Không sẹo phẫu thuật cũ, ko diện đập bất thường.Mỏm tyên ổn liên sường V con đường trung đòn tráiTim hầu hết, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không tồn tại âm thổi bệnh tật.c) Bụng

Bụng chướng, không sẹo phẫu thuật cũ.

Không vệt rắn trườn, ko dấu quai ruột nổi.

Nhu hễ ruột giảm

Bụng cứng, ấn đau mọi bụng, đề chống (+).

Không u cục.

Gõ đục vùng tốt.d) Tứ chi:Không biến dị đưa ra,Không số lượng giới hạn vận động khớp.Mạch ngoại vi gần như, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông lốt thần kinh xác định.6. Tóm tắt bệnh dịch án:

BN phái mạnh, 57 tuổi, NV vì chưng đau bụng

TCCN:

Đau bụng dữ dội

TCTT:

Bụng cphía, gồng

Nhu động ruột bớt.

Ấn nhức mọi bụng, đề chống (+).

Đặt vấn đề:Đau thượng vịBụng gồng cứng khắp bụng. Chẩn đân oán sơ bộ: viêm phúc mạc/ thủng tạng trống rỗng nghi bởi thủng loét dạ dày tá tràng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VPM/ thủng dạ dày bởi uVPM/ thủng đại tràng vì u Biện luận:

BN đề phòng khắp bụng cùng với chứng trạng liệt ruột (bụng trướng, âm ruột giảm), vào viện sau 8h đau bụng kinh hoàng phải suy nghĩ BN bị viêm phúc mạc muộn.

BN bị viêm loét bao tử các năm, cơn đau phát khởi đột ngột làm việc vùng thượng vị phải nghĩ BN bị thủng ổ loét bao tử tá tràng.

Trên BN to tuổi không thể loại bỏ thủng vày kăn năn u ngơi nghỉ những tạng vùng thượng vị như dạ dày, ruột già ngang..

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion trang bị, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂU:

XQ bụng đứng không sửa soạn

Siêu âm bụng.

Kết quả CLS:

Siêu âm bụng:

Dịch ổ bụng lượng những.

Bụng cphía khá các.

CTM, CNĐM, ECG: chưa ghi dấn bất thường.

Chẩn đoán xác định: VPM muộn vị thủng tạng rỗng Hướng xử trí:

Truyền dịch: NaCl 0,9%

Mổ cung cấp cứu giúp.

Mô tả cuộc mổ:

Chẩn đoán trước mổ: VPM muộn bởi thủng tạng rỗng

Trình từ bỏ phẫu thuật:

BN nằm ngửa lưng, mê NKQ

Rạch da mặt đường trắng thân trên rốn vào ổ bụng có 1 lkhông nhiều dịch mủ, mang mạc với dịch hấp thụ khắp ổ bụng à ghép dịch.

Hút sạch sẽ dịch, cọ bụng lần 1.

Thgiết hại ghi nhận thủng u hang vị khía cạnh trước bên, cứng, form size 4×5 cm à sinc thiết bờ lỗ hở gửi GPB.

Gan trái tất cả 2 nốt size 1,5centimet nghĩ di căn uống à sinh thiết nốt gan (T) gửi GPB. Kèm đắp mạc nối lớn.

Đặt 1 ống Petzzur qua lỗ thủng vào bao tử dẫn lưu ra domain authority.

Rửa bụng lần 2.

Đặt 2 ODL: douglas với dưới gan.

Đóng bụng 2 lớp

Chẩn đân oán sau mổ: VPM muôn vày thủng u hang vị di cnạp năng lượng gan.

Tiên lượng: kém

B. CHỈ TIÊU THỦ THUẬT:

TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU

I/ Hành chánh:

Họ cùng tên: Lê Huy Quốc Giới tính : Nam

Tuổi : 35 tuổi

II/ Lí vì nhập viện: đau đầu.

III/ Bệnh sử:

– Cách nhập viện 1h, BN bị té tai nạn thương tâm giao thông, ngã về vùng phía đằng trước đập nón bảo hiểm vào cột Lúc đang giữ thông ngơi nghỉ q10. BN đi một mình, từ bỏ tinh chỉnh và điều khiển xe cộ thiết bị và bao gồm sử dụng rượu bia trước khi chạm mặt tai nạn đáng tiếc. Chảy máu những yêu cầu nhập viện 115.

Xem thêm: Sinh Ngày 5 Tháng 5 Thuộc Cung Gì? Giải Mã Bí Ẩn Chòm Sao Ngày 5/5 Là Cung Gì ?

Mô tả vệt thương: hai vệt tmùi hương 1cm (trái ) cùng 2 centimet (phải) sống trán.

IV/ Chuẩn bị dụng cụ:

-Dd rửa vệt thương: NaCl 0,9%, dd Betadine

– 2 lọ dung dịch gây tê Lodicain 2%

-1 kyên ổn tiêm 5ml

-1 chỉ tnghiền nilong 3.0

-2 kelly, 1 kiềm có kyên, 1 nhíp tất cả mấu, 1 khăn uống có lỗ, thông thường.

-Găng tay vô khuẩn, gạc, gòn.

V/ Các bước thực hiện:

– Rửa sạch vết thương thơm và gần kề khuẩn

– Trải khăn uống có lỗ

– Tiêm dung dịch sút đau.

– Kiểm tra cảm hứng dấu thương.

– BN được tiến hành 3 mủi khâu đối chọi.

– Kiểm tra lại mũi khâu cho chắc chắn là.

– Sát trùng lại lốt thương rồi đặt gạc lên,

– Thu dọn phép tắc.

Bài học tập kinh nghiệm rút ít ra: Tuân thủ nguyên tác vô khuẩn


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Hành chánh:

TRƯƠNG TUẤN ANH – phái mạnh – 67 tuổi

Nghề nghiệp: nghỉ ngơi hưu

Lý vì chưng nhập viện: cực nhọc thở Bệnh sử:

Cách NV 1 tuần, BN cảm giác không thở được 2 thì, nghẹt thở Lúc chuyển động (>5m), giảm Lúc làm việc. BN knhị có nóng dịu (ko rõ nhiệt độ độ), BN không đau ngực, không ho, siêu thị được, sụt 10 kg.

Khó thsinh sống gia tăng -> Khám cùng NV Q2 xử trí 2 ống Ventolin và 2 ống Combivent -> Chuyển BV 115.

Tiền căn:

Cá nhân:

Không tiền cnạp năng lượng Bệnh lý tyên phổi trước đó.Thường xuyên ho khạc đàm đục.Thuốc lá 30 gói.năm.Rượu bia ít.

Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn uống bệnh án liên quan. Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN thức giấc, xúc tiếp tốt.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Cân nặng: 65 kg

Không phù

Da niêm hồng, ko vàng

Tuyến ngay cạnh không to

b) Ngực:Phổi:Lồng ngực cân đối phía 2 bên, di động theo nhịp thngơi nghỉ, không teo kéo cơ hô hấp phụ, ko sẹo phẫu thuật cũ, ko gù, ko cong vẹo xương cột sống.Khoang liên sườn không giãn rộng

Phổi (P): Rung tkhô giòn bớt đáy phổi, Gõ bớt lòng phổi, APB bớt lòng phổi.

Tim:Không sẹo mổ cũ, ko diện đập không bình thường.Mỏm tlặng liên sường V con đường trung đòn tráiTlặng phần đông, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh án.

c) Bụng

Bụng mềm,cầm tay theo nhịp thở, không u viên, ko tuần trả bàng hệ.

Nhu hễ ruột 4 lần/phút

d) Tđọng chi:Không biến dị đưa ra,Không số lượng giới hạn chuyển vận khớp.Mạch nước ngoài vi đông đảo, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông vết thần gớm xác định. Tóm tắt bệnh dịch án:

BN nam giới, 67 tuổi, vào viện bởi vì nặng nề thở

Tiền căn: Thuốc lá 10 gói.năm

TCCN:

Sốt nhẹKhó thởSụt 10kg

TCTT:

Triệu triệu chứng 3 sút đáy phổi (P) Đặt vấn đề:Đau thượng vịHội hội chứng nhiễm trùng ( sốt, lạnh lẽo run, vã mồ hôi) Chẩn đân oán sơ bộ: U Phổi/ màng Phổi (P)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm phổi. Biện luận:

BN bao gồm khó thở, suy nghĩ vì Phổi hơn vì chưng Tyên ổn.

BN thuốc lá, ho khạc đàm những trước đó và sốt vơi. Nghĩ lần cung cấp COPD. Tuy nhiên không có HC Ứ khí phế truất nang, với lại sở hữu HC 3 sút đáy phổi -> Ít nghĩ COPD.

HC 3 bớt đáy phổi nghĩ về bởi vì Tràn dịch màng phổi:

– Khó thsinh hoạt + nóng -> chưa đào thải Viêm phổi và Lao phổi, màng phổi.

– Sụt cân những + dung dịch lá + phái nam Khủng tuổi -> nghĩ các U phổi, màng phổi.

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion thứ, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂUXQ Ngực trực tiếp.CT Ngực cản quang đãng.Hô hấp cam kết. Kết quả CLS:a) CÔNG THỨC MÁU:

WBC: 10,06 K/uL RBC: 4.78 M/uL

Neu: 60 % Hgb: 15.3 g/dL

Lym: 3.4 % Hct: 44.0 %

Mono: 2.3 % MCV: 92.3 fL

Eos: 0 % MCH: 32.0 pg

Baso: 0.1 % MCHC: 34.8 g/dL

PLT: 202 K/uL

b) AFB đàm: (-)c) X-Quang ngực:

Bức Ảnh Viêm thùy bên dưới phổi (P)

d) CT Ngực cản quang:

Tổn định thương Đông quánh thùy giữ phổi (P) với carina, khối hận lớn nhất bên dưới carimãng cầu #63 mm xay gạnh nhĩ trái cùng khiến khiêm tốn nặng trĩu ĐM Phỏi (P) đoạn gần

Các lát cắt qua ổ bụng ghi nhấn gan gồm vài ba ổ bắt cản quang kém

=> Cảm nghĩ: Phổi di cnạp năng lượng hạch trung thất, gan

Biện luận hiệu quả CLS:

WBC, Neutro thông thường => không lây nhiễm trùng

CT tất cả tổn thương thơm thùy giữ phổi (P) nghĩ về K, bao gồm di căn hạch trung thất và gan

Chẩn đân oán xác định: K Phổi giai đoạn IV Hướng xử trí:

– Sinch thiết PQ qua nội soi/ thành ngực.

– Hóa trị bớt nhẹ.

Tiên lượng:Kỉm.

A. BỆNH ÁN:

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Hành chánh:

Họ tên: NGUYỄN VĂN TƯ

Giới tính: nam giới tuổi: 45

Nghề nghiệp: buôn bán

Lý bởi nhập viện: nhức bụng Bệnh sử:

Cách NV một ngày, BN đột ngột đau kinh hoàng bụng quanh rốn, đau quặn từng cơn, từng cơn kéo dãn dài 2 phút, 5-10’ có một cơn, ko lan, ko yếu tố tăng giảm. BN không đi tiêu 1 ngày, mửa 1 lần ra thức ăn uống, tiểu thông thường. Đau tăng vọt cần BN đi kiểm tra sức khỏe và vào viện BV Nhà Btrần. CĐ: t/d tắc ruột. à gửi viện 115.

Tiền căn:

Gia đình: chưa ghi thừa nhận bất thường

Bản thân

Chưa ghi nhấn bệnh lý y khoa ngoại nào

Thuốc lá 10 gói.năm. Rượu bia ít.

Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh giấc, xúc tiếp xuất sắc.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: đôi mươi l/p

Cân nặng: 55 kilogam Cao: 1m65 => BMI=đôi mươi,2=> thể trạng thông thường.

Không phù

Da niêm hồng, ko vàng

Tuyến sát ko tob) Ngực:Phổi:Lồng ngực bằng vận phía hai bên, di động theo nhịp thở, không teo kéo cơ hô tiêu thụ, không sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo xương cột sống.Khoang liên sườn không giãn rộng, rung tkhô hanh đều 2 bên.Gõ trong.Âm phế bào êm nhẹ, ko rale, không giờ rửa màng phổi.

Tim:Không sẹo phẫu thuật cũ, không diện đập phi lý.Mỏm tim liên sường V con đường trung đòn tráiTyên ổn các, tần số 90 lần/phút ít, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.c) Bụng

Bụng cân đối, chướng vơi, ko sẹo phẫu thuật cũ.

Không lốt rắn trườn, không vệt quai ruột nổi.

Nhu đụng ruột tăng

Bụng mượt, ấn đau mọi bụng, đề phòng (-).

Không u viên.

Không gõ đục vùng tốt.d) Tứ đọng chi:Không biến dạng đưa ra,Không giới hạn chuyển vận khớp.Mạch ngoại vi gần như, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông dấu thần gớm xác định.Tóm tắt bệnh án:

BN nam giới, 45 tuổi, NV vày đau bụng

TCCN: đau dữ dội cơn xung quanh rốn.

Nôn ói.

Chưa đi tiêu một ngày.

TCTT:

Bụng chướng nhẹ.

Nhu hễ ruột tăng.

Ấn nhức khắp bụng.

Đặt vấn đề:HC Tắc ruột cao Chẩn đân oán sơ bộ: tắc ruột non/ táo bị cắn dở bón

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tắc ruột non/ u Biện luận:

BN tất cả dấu hiệu tắc ruột non rõ (đau nôn bí chướng) đề nghị nghĩ về BN bao gồm tắc ruột non, nguyên nhân:

Thắt nghẹt ruột: không cho là cho bởi BN không tồn tại mửa nói những, bụng không có ấn đau khu trú, diễn tiên rộng 1 ngày mà lại BN vản tỉnh giấc, không nóng, không vết lan truyền độc, không tín hiệu viêm phúc mạc.

Dây dính: ít suy nghĩ do BN không tồn tại tiền cnạp năng lượng mổ xoang cơ bụng trước đó.

Thoát vị bẹn, đùi: thải trừ do thăm khám bụng bẹn ko thấy kăn năn bay vị cùng BN cũng không có chi phí cnạp năng lượng thoát vị bẹn trước đây.

Nghĩ cho BN bị tắc ruột do nguyên nhân táo bị cắn dở bón.

Chưa loại trừ tắc ruột do kân hận u ruột non hoặc 1 u không giống vào sinh hoạt bụng chèn ép à buộc phải thêm hình hình họa học tập để cung cấp chẩn đoán thù.

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion thiết bị, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂUXQ Bụng đứngSiêu âm bụngCT Bụng cản quang Kết trái CLS:

X-Quang bụng:

XQ bụng đứng không sửa soạn: những quai ruột non cphía khá, tất cả nút nước hơi, có hình hình ảnh chuỗi tràng phân tử. ko thấy khá đại tràng

Chẩn đân oán xác định: Tắc ruột non suy nghĩ vị bón Hướng xử trí:a) NỘI KHOA: Duphalacb) DẶN DÒ: Ăn nhiều hóa học xơ, uống nhiều nước khoáng năng di chuyển.

B. CHỈ TIÊU THỦ THUẬT: 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

-Họ thương hiệu BN: Lê Quốc Hoàng H. Tuồi: 22 Giới: Nam

II. LÝ DO NHẬPhường VIỆN: chống mặt, đau vai P/tai nạn giao thông.

III. BỆNH SỬ:

Khoảng 1 giờ đồng hồ trước nhập viện, BN đi xe sản phẩm trên tuyến đường Quốc lộ 1A, tđuổi vô lăng, BN từ bửa, đập đầu với thân tín đồ mặt Phải vào nhỏ lươn => Nhập viện 115.

IV. MÔ TẢ VẾT THƯƠNG:

Vết thương đầu vùng chđộ ẩm Phải d#4cm, sâu 0,25 centimet, bờ dung nhan.

Tay Phải kém cầm tay, vai Phải trầy và xước ngoại trừ domain authority, ngón tay Phải dập, ra máu.

V. XỬ TRÍ:

1. Chuẩn bị dụng cụ:

-Bộ vẻ ngoài khâu vết thương thơm.

-Găng tay vô trùng.

-Xăng vô trùng khoanh vùng phẫu ngôi trường.

-1 tnghiền chỉ Nilon 4.0.

-2 ống Lidocaion 2% 2ml + klặng tiêm 5ml

-Dung dịch giáp khuẩn: NaCl 0.9%, Oxy già, Povidine.

2. Chuẩn bị bệnh nhân: Cho người bệnh nằm ngửa lưng, đặt tay lên bụng.

3. Tiến hành:

-Rửa tay, treo khẩu trang chống bụi, đeo kính bảo vệ.

-Mang găng tay sạch biểu lộ dấu thương thơm.

-Mang găng tay vô trùng.

-Rửa sạch sẽ vệt tmùi hương bằng dung dịch ngay cạnh trùng.

-Gây kia toàn cục dưới domain authority bằng Lidocain 2%.

-Khâu da bởi những mũi đối kháng.

-Sau khi xong xuôi, chất vấn lại vết tmùi hương, độ cứng cáp về mũi khâu, liền kề trùng lại bởi Povidine.

-Băng gạc.

-Dọn công cụ.

-Dặn dò BN duy trì dọn dẹp vết thương, ra trạm y tế cố băng mỗi ngày và giảm chỉ với 10-14 ngày.

4. Bài học tởm nghiệm:

-Thực hiện nay cơ chế vô khuẩn.

Xem thêm: Bí Quyết Chụp Ảnh Đẹp Cho Người Không Ăn Ảnh Đẹp Cho Người Không Ăn Ảnh

-Các bước vào thao tác khâu lốt thương thơm.


Posted in Bệnh án, Cấp cứu giúp, Thực hiện tại mẹo nhỏ, Trực cung cấp cứu vãn, Điều trị (Y6) | 1 phản hồiĐiều hướng bài viết

Chuyên mục: Kiến thức thú vị