CÁCH LÀM BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

      202
Lý do nhập viện: đau bụng Bệnh sử:

Cách nhập viện 10h bệnh nhân đau bụng vùng quanh rốn, đau âm ỉ, sau đó đau dần chuyển về hố chậu (P) với tính chất đau tương tự. Trong cơn đau bệnh nhân không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường -> khám và nhập viện bệnh viện 115

Tiền căn:

Cá nhân:

Chưa ghi nhận bất thường

Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.

Bạn đang xem: Cách làm bệnh án ngoại khoa

Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Không phù

Da niêm hồng, không vàng

Tuyến giáp không tob) Ngực:Phổi:Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo cột sống.Khoang liên sườn không giãn rộng, rung thanh đều 2 bên.Gõ trong.Âm phế bào êm dịu, không rale, không tiếng cọ màng phổi.

Tim:Không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường.Mỏm tim liên sường V đường trung đòn tráiTim đều, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.c) Bụng

Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ.

Nhu động ruột 4 lần/phút

Ấn đau HC (P).d) Tứ chi:Không biến dạng chi,Không giới hạn vận động khớp.Mạch ngoại vi đều, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông dấu thần kinh định vị.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 30 tuổi nhập viện vì đau bụng

TCCN:

Đau âm ỉ HC (P)Không sốt

TCTT:

Ấn đau HC (P) Đặt vấn đề:Đau âm ỉ HC (P)Ấn đau HC (P) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm ruột thừa cấp chưa vỡ mủ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm túi thừa Meckel Biện luận:

Bệnh nhân nam đau bụng quanh rốn lan hố chậu (P) nghi ngờ Viêm ruột thừa cấp.

Ngoài ra đau hố chậu (P) cũng không loại trừ viêm ruột hoặc viêm túi thừa meckel

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂUSiêu âm bụng Kết quả CLS:a) CÔNG THỨC MÁU:

WBC 13.15 k/uL

Neu% 75,2 %

RBC 3,97 M/uL

Hgb 12,2 g/dl

Hct 35,1 %

PLT 255 k/uLb) SIÊU ÂM BỤNG:

HC(P) có hình ảnh ống tiêu hóa, đè ấn không xẹp d # 7m

Biện luận kết quả CLS:

Công thức máu cho thấy có tình trạng BC tăng , đa nhân ưu thế nghĩ đến 1 tình trạng viêm

Siêu âm có hình ảnh ống tiêu hóa đè ấn không xẹp, d # 7mm gợi ý nhiều VIÊM RUỘT THỪA

Chẩn đoán xác định: Viêm ruột thừa cấp chưa vỡ mủ Hướng xử trí:a) NỘI KHOA:Kháng sinh: ceftriaxon+metronidazolHạ sốt + kháng viêm: NSAISsb) NGOẠI KHOA: mổ nội soi cấp cứuc) THEO DÕI SAU PT: ăn uống lại sau xì hơiTiên lượng: Trung bình.

B. CHỈ TIÊU THỦ THUẬT:

I. Hành chính:

Họ tên: Hồ Hoàng Ngân Giới tính: nữ

Tuổi: 18

Nghề nghiệp: học sinh

II. Lý do nhập viện: đau chân/TNSH

III. Bệnh sử: cách nhập viện khoảng 1 giờ BN té ngã vào lavabo ở nhà, lavabo bể cắt nhiều đường vào chân BN => chảy máu nhiều => NV 115.

IV. Mô tả vết thương:

– Vết thương # 7cm ở 1/3 dưới trước cẳng chân T, vết thương #3cm ở ngón 1 bàn chân T, vết thương #3cm ở trước giữa cẳng chân P, vết thương #4cm ở trước đầu gối P, vết thương #2cm ở 1/3 trước dưới cẳng chân P và 5 vết thương #1cm khác.

V. Thực hiện thủ thuật.

1. Soạn dụng cụ

– Gòn, gạc

– Găng tay vô khuẩn

– Chung đựng dung dịch sát khuẩn

– Khăn có lỗ

– Kelly

– Nhíp có mấu

– Kéo

– Chỉ nilon 3/0 + kim khâu

– 8 ống lidocain + kim tiêm

– Dung dịch sát khuẩn: nước muối + betadine

2. Tiến hành

– Rửa tay

– Mang găng tay sạch + bộc lộ vết thương.

– Mang găng tay vô khuẩn

– Tiêm thuốc tê

– Trải khăn có lỗ

– Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn

– Rửa kĩ vết thương

– Khâu các vết thương bằng 3 mũi đơn

– Vệ sinh kĩ, rửa vết thương những vùng xung quanh bằng betadine đậm đặc.

– Dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh vết thương, ra trạm y tế gần nhà thay băng hằng ngày và đi cắt chỉ sau 10-14 ngày

3. Bài học kinh nghiệm

– Các bước soạn dụng cụ, Chọn loại chỉ khâu phù hợp

– Thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn

– Làm sạch vết thương kĩ lưỡng để hạn chế nhiễm trùng


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Hành chánh:

TRẦN VĂN TRÍ – nam – 67 tuổi

Nghề nghiệp: nghỉ hưu

Lý do nhập viện: đau bụng Bệnh sử:

Cách NV 1 ngày, BN đột ngột đau hạ sườn (P), cường độ dữ dội, quặn từng cơn, kèm sốt lạnh run (không rõ nhiệt độ), buồn nôn và nôn 1 lần, ăn uống kém, đi tiểu nước tiểu vàng sậm. Không vàng da, đi tiêu bình thường -> NV BV 115.

Tiền căn:

Cá nhân:

15 năm, cắt 2/3 dạ dày do loét.Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khácUống rượu bia ít, không thuốc lá.Không tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.

Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan. Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Không phù

Da niêm vàng

Tuyến giáp không tob) Ngực:Phổi:Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo cột sống.Khoang liên sườn không giãn rộng, rung thanh đều 2 bên.Gõ trong.Âm phế bào êm dịu, không rale, không tiếng cọ màng phổi.

Tim:Không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường.Mỏm tim liên sường V đường trung đòn tráiTim đều, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.c) Bụng

Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ.

Nhu động ruột 4 lần/phút

Ấn đau thượng vị, HS (P), đề kháng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), Mayo- Robson (-).d) Tứ chi:Không biến dạng chi,Không giới hạn vận động khớp.Mạch ngoại vi đều, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông dấu thần kinh định vị.Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 67 tuổi, nhập viện vì đau bụng

Tiền căn: 15 năm, cắt 2/3 dạ dày

TCCN:

Đau thượng vị dữ dội, liên tục N2Sốt lạnh run

TCTT:

Vàng daẤn đau thượng vị, HS (P) Đặt vấn đề:Cơn đau quặn mậtSốt, vàng daẤn đau HS(P) Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi ống mật chủ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Sỏi túi mậtViêm tụy cấpAbscess gan Biện luận:

BN có cơn đau quặn mật, nghĩ đến sỏi đường mật và sỏi túi mật.

BN có vàng da nghĩ đến sỏi đường mật nhiều hơn. Đồng thời có sốt cao, ấn đau HS (P) nghĩ đến Viêm đường mật do sỏi.

Chưa loại trừ Viêm tụy cấp đơn thuần hoặc hậu quả kẹt kênh chung mật tụy, cần SA bụng và Amylase máu đê phân biệt.

BN gan không to, ấn kẽ sườn (-), ít nghĩ đến abscess gan.

Bệnh cảnh cấp tính, không có HC cận u nên ít nghĩ đến bệnh lý K gan, K đường mật.

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂUSiêu âm bụngBilirubin toàn phần, trực tiếp, amylaseAST, ALT Kết quả CLS:a) CÔNG THỨC MÁU:

WBC: 20.94 K/uL RBC: 4.78 M/uL

Neu: 83.5 % Hgb: 15.3 g/dL

Lym: 3.4 % Hct: 44.0 %

Mono: 2.3 % MCV: 92.3 fL

Eos: 0 % MCH: 32.0 pg

Baso: 0.1 % MCHC: 34.8 g/dL

PLT: 202 K/uLb) SINH HÓA:

BUN: 17.0 mg/dL AST: 66 U/L

Creatinin: 0.67 mg/dL ALT: 63 U/L

Bil total: 36.0 umol/dL Bil direct: 19.1 umol/dL

Amylase: 38 U/L Na+: 135 mmol/L

K+: 3.6 mmol/L Cl–: 102 mmol/Lc) SIÊU ÂM BỤNG:

Gan:

Không to, bờ đều, đồng nhất.

Hệ mật:

Túi mật không to, thành dày, nhiều sỏi D# max 7mm.Đường mật trong gan dãn, không sỏi. OMC D# 8mm, có sỏi D# 8mm.

Tụy: cấu trúc đồng nhất, ống Wirsung không dãn.

Kết luận: Sỏi túi mật. Tắc mật ngoài gan do sỏi ống mật chủ.

Biện luận kết quả CLS:

WBC tăng, Neutro chiếm ưu thế => có nhiễm trùng

Amylase bình thường => ít nghĩ viêm tụy cấp

Bilirubin tăng trực tiếp ưu thế => phù hợp với lâm sàng

Siêu âm ghi nhận có tình trạng giãn đường mật trong gan, do sỏi OMC.

Có sỏi túi mật.

Chẩn đoán xác định: Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC + Sỏi túi mật/ TC cắt 2/3 dạ dày. Hướng xử trí:a) NỘI KHOA:Kháng sinh: ceftriaxon+metronidazolHạ sốt + kháng viêm: meloxicamGỉam đau: drotaverinb) NGOẠI KHOA: Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi + cắt túi mật, đặt ống Kehr.c) THEO DÕI SAU PT:

– Dặn dò chế độ ăn: chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm thành phần chất béo.

– Chăm sóc ống Kehr: không để tụt ống, rút sau 10 – 14 ngày, XQ đường mật và kẹp ống kiểm tra trước rút.

Tiên lượng:Sót sỏi, rối loạn tiêu hóa.Tổn thương đường mật, nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp.Sỏi tái phát.

A. BỆNH ÁN:

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Hành chánh:

Họ tên bênh nhân: NGÔ TÀI NGUYÊN

Giới tính: Nam

Tuổi: 57

Nghề nghiêp: làm ruộng

Lý do nhập viện: đau bụng Bệnh sử:

Cách nhập viên 8 giờ, BN đột ngột đau dữ dội vùng thượng vị, đau liên tục, lan sau lưng, không tư thế giảm đau. BN không nôn, không sốt, trước đó BN không ăn gì lạ, tiêu tiểu bình thường. Sau đó BN đau khắp bụng, cảm giác bụng gồng cứng. Đau ngày càng dữ dội nên BN nhập viện BV 115.

Tiền căn:

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Bản thân

Bị viêm loét dạ dày nhiều năm, điều trị không thường xuyên.

Thuốc lá rượu bia ít.

Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Không phù

Da niêm hồng, không vàng

Tuyến giáp không tob) Ngực:Phổi:Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo cột sống.Khoang liên sườn không giãn rộng, rung thanh đều 2 bên.Gõ trong.Âm phế bào êm dịu, không rale, không tiếng cọ màng phổi.

Tim:Không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường.Mỏm tim liên sường V đường trung đòn tráiTim đều, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.c) Bụng

Bụng chướng, không sẹo mổ cũ.

Không dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi.

Nhu động ruột giảm

Bụng cứng, ấn đau khắp bụng, đề kháng (+).

Không u cục.

Gõ đục vùng thấp.d) Tứ chi:Không biến dạng chi,Không giới hạn vận động khớp.Mạch ngoại vi đều, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông dấu thần kinh định vị.6. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 57 tuổi, NV vì đau bụng

TCCN:

Đau bụng dữ dội

TCTT:

Bụng chướng, gồng

Nhu động ruột giảm.

Ấn đau khắp bụng, đề kháng (+).

Đặt vấn đề:Đau thượng vịBụng gồng cứng khắp bụng. Chẩn đoán sơ bộ: viêm phúc mạc/ thủng tạng rỗng nghi do thủng loét dạ dày tá tràng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VPM/ thủng dạ dày do uVPM/ thủng đại tràng do u Biện luận:

BN đề kháng khắp bụng cộng với tình trạng liệt ruột (bụng chướng, âm ruột giảm), vào viện sau 8h đau bụng dữ dội nên nghĩ BN bị viêm phúc mạc muộn.

BN bị viêm loét dạ dày nhiều năm, cơn đau khởi phát đột ngột ở vùng thượng vị nên nghĩ BN bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

Trên BN lớn tuổi chưa thể loại trừ thủng do khối u ở các tạng vùng thượng vị như dạ dày, đại tràng ngang..

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂU:

XQ bụng đứng không sửa soạn

Siêu âm bụng.

Kết quả CLS:

Siêu âm bụng:

Dịch ổ bụng lượng nhiều.

Bụng chướng hơi nhiều.

CTM, CNĐM, ECG: chưa ghi nhận bất thường.

Chẩn đoán xác định: VPM muộn do thủng tạng rỗng Hướng xử trí:

Truyền dịch: NaCl 0,9%

Mổ cấp cứu.

Mô tả cuộc mổ:

Chẩn đoán trước mổ: VPM muộn do thủng tạng rỗng

Trình tự phẫu thuật:

BN nằm ngửa, mê NKQ

Rạch da đường trắng giữa trên rốn vào ổ bụng có 1 lít dịch mủ, giả mạc và dịch tiêu hóa khắp ổ bụng à cấy dịch.

Hút sạch dịch, rửa bụng lần 1.

Thám sát ghi nhận thủng u hang vị mặt trước bên, cứng, kích thước 4×5 cm à sinh thiết bờ lỗ thủng gửi GPB.

Gan trái có 2 nốt kích thước 1,5cm nghĩ di căn à sinh thiết nốt gan (T) gửi GPB. Kèm đắp mạc nối lớn.

Đặt 1 ống Petzzur qua lỗ thủng vào dạ dày dẫn lưu ra da.

Rửa bụng lần 2.

Đặt 2 ODL: douglas và dưới gan.

Đóng bụng 2 lớp

Chẩn đoán sau mổ: VPM muôn do thủng u hang vị di căn gan.

Tiên lượng: kém

B. CHỈ TIÊU THỦ THUẬT:

TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU

I/ Hành chánh:

Họ và tên: Lê Huy Quốc Giới tính : Nam

Tuổi : 35 tuổi

II/ Lí do nhập viện: đau đầu.

III/ Bệnh sử:

– Cách nhập viện 1h, BN bị té tai nạn giao thông, té về phía trước đập nón bảo hiểm vào cột khi đang lưu thông ở q10. BN đi một mình, tự điều khiển xe máy và có sử dụng rượu bia trước khi gặp tai nạn. Chảy máu nhiều nên nhập viện 115.

Xem thêm:

Mô tả vết thương: hai vết thương 1cm (trái ) và 2 cm (phải) ở trán.

IV/ Chuẩn bị dụng cụ:

-Dd rửa vết thương: NaCl 0,9%, dd Betadine

– 2 lọ thuốc gây tê Lodicain 2%

-1 kim tiêm 5ml

-1 chỉ tép nilong 3.0

-2 kelly, 1 kiềm mang kim, 1 nhíp có mấu, 1 khăn có lỗ, chung.

-Găng tay vô khuẩn, gạc, gòn.

V/ Các bước thực hiện:

– Rửa sạch vết thương và sát khuẩn

– Trải khăn có lỗ

– Tiêm thuốc giảm đau.

– Kiểm tra cảm giác vết thương.

– BN được thực hiện 3 mủi khâu đơn.

– Kiểm tra lại mũi khâu cho chắc chắn.

– Sát trùng lại vết thương rồi đặt gạc lên,

– Thu dọn dụng cụ.

Bài học kinh nghiệm rút ra: Tuân thủ nguyên tác vô khuẩn


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Hành chánh:

TRƯƠNG TUẤN ANH – nam – 67 tuổi

Nghề nghiệp: nghỉ hưu

Lý do nhập viện: khó thở Bệnh sử:

Cách NV 1 tuần, BN cảm thấy khó thở 2 thì, khó thở khi đi lại (>5m), giảm khi nghỉ ngơi. BN khai có sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), BN không đau ngực, không ho, ăn uống được, sụt 10 kg.

Khó thở ngày càng tăng -> Khám và NV Q2 xử trí 2 ống Ventolin và 2 ống Combivent -> Chuyển BV 115.

Tiền căn:

Cá nhân:

Không tiền căn Bệnh lý tim phổi trước đây.Thường xuyên ho khạc đàm đục.Thuốc lá 30 gói.năm.Rượu bia ít.

Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan. Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Cân nặng: 65 kg

Không phù

Da niêm hồng, không vàng

Tuyến giáp không to

b) Ngực:Phổi:Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo cột sống.Khoang liên sườn không giãn rộng

Phổi (P): Rung thanh giảm đáy phổi, Gõ giảm đáy phổi, APB giảm đáy phổi.

Tim:Không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường.Mỏm tim liên sường V đường trung đòn tráiTim đều, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.

c) Bụng

Bụng mềm,di động theo nhịp thở, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ.

Nhu động ruột 4 lần/phút

d) Tứ chi:Không biến dạng chi,Không giới hạn vận động khớp.Mạch ngoại vi đều, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông dấu thần kinh định vị. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 67 tuổi, nhập viện vì khó thở

Tiền căn: Thuốc lá 10 gói.năm

TCCN:

Sốt nhẹKhó thởSụt 10kg

TCTT:

Triệu chứng 3 giảm đáy phổi (P) Đặt vấn đề:Đau thượng vịHội chứng nhiễm trùng ( sốt, rét run, vã mồ hôi) Chẩn đoán sơ bộ: U Phổi/ màng Phổi (P)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm phổi. Biện luận:

BN có khó thở, nghĩ do Phổi hơn do Tim.

BN hút thuốc, ho khạc đàm nhiều trước đây và sốt nhẹ. Nghĩ đợt cấp COPD. Tuy nhiên không có HC Ứ khí phế nang, và lại có HC 3 giảm đáy phổi -> Ít nghĩ COPD.

HC 3 giảm đáy phổi nghĩ do Tràn dịch màng phổi:

– Khó thở + sốt -> chưa loại trừ Viêm phổi và Lao phổi, màng phổi.

– Sụt cân nhiều + thuốc lá + nam lớn tuổi -> nghĩ nhiều U phổi, màng phổi.

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂUXQ Ngực thẳng.CT Ngực cản quang.Hô hấp ký. Kết quả CLS:a) CÔNG THỨC MÁU:

WBC: 10,06 K/uL RBC: 4.78 M/uL

Neu: 60 % Hgb: 15.3 g/dL

Lym: 3.4 % Hct: 44.0 %

Mono: 2.3 % MCV: 92.3 fL

Eos: 0 % MCH: 32.0 pg

Baso: 0.1 % MCHC: 34.8 g/dL

PLT: 202 K/uL

b) AFB đàm: (-)c) X-Quang ngực:

Hình ảnh Viêm thùy dưới phổi (P)

d) CT Ngực cản quang:

Tổn thương Đông đặc thùy giữ phổi (P) và carina, khối lớn nhất dưới carina #63 mm ép xẹp nhĩ trái và gây hẹp nặng ĐM Phỏi (P) đoạn gần

Các lát cắt qua ổ bụng ghi nhận gan có vài ổ bắt cản quang kém

=> Cảm nghĩ: Phổi di căn hạch trung thất, gan

Biện luận kết quả CLS:

WBC, Neutro bình thường => không nhiễm trùng

CT có tổn thương thùy giữ phổi (P) nghĩ K, có di căn hạch trung thất và gan

Chẩn đoán xác định: K Phổi giai đoạn IV Hướng xử trí:

– Sinh thiết PQ qua nội soi/ thành ngực.

– Hóa trị giảm nhẹ.

Tiên lượng:Kém.

A. BỆNH ÁN:

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Hành chánh:

Họ tên: NGUYỄN VĂN TƯ

Giới tính: nam tuổi: 45

Nghề nghiệp: buôn bán

Lý do nhập viện: đau bụng Bệnh sử:

Cách NV 1 ngày, BN đột ngột đau dữ dội bụng quanh rốn, đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 2 phút, 5-10’ có 1 cơn, không lan, không yếu tố tăng giảm. BN chưa đi tiêu 1 ngày, nôn 1 lần ra thức ăn, tiểu bình thường. Đau tăng dần nên BN đi khám và nhập viện BV Nhà Bè. CĐ: t/d tắc ruột. à chuyển viện 115.

Tiền căn:

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Bản thân

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa nào

Thuốc lá 10 gói.năm. Rượu bia ít.

Khám:a) TỔNG TRẠNG

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Cân nặng: 55 kg Cao: 1m65 => BMI=20,2=> thể trạng bình thường.

Không phù

Da niêm hồng, không vàng

Tuyến giáp không tob) Ngực:Phổi:Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo cột sống.Khoang liên sườn không giãn rộng, rung thanh đều 2 bên.Gõ trong.Âm phế bào êm dịu, không rale, không tiếng cọ màng phổi.

Tim:Không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường.Mỏm tim liên sường V đường trung đòn tráiTim đều, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.c) Bụng

Bụng cân đối, chướng nhẹ, không sẹo mổ cũ.

Không dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi.

Nhu động ruột tăng

Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, đề kháng (-).

Không u cục.

Không gõ đục vùng thấp.d) Tứ chi:Không biến dạng chi,Không giới hạn vận động khớp.Mạch ngoại vi đều, rõ 2 bêne) Thần kinh:Cổ mềmKhông dấu thần kinh định vị.Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 45 tuổi, NV vì đau bụng

TCCN: đau quặn cơn quanh rốn.

Nôn ói.

Chưa đi tiêu 1 ngày.

TCTT:

Bụng chướng nhẹ.

Nhu động ruột tăng.

Ấn đau khắp bụng.

Đặt vấn đề:HC Tắc ruột cao Chẩn đoán sơ bộ: tắc ruột non/ táo bón

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tắc ruột non/ u Biện luận:

BN có dấu hiệu tắc ruột non rõ (đau nôn bí chướng) nên nghĩ BN có tắc ruột non, nguyên nhân:

Thắt nghẹt ruột: không nghĩ đến vì BN không có nôn nói nhiều, bụng không có ấn đau khu trú, diễn tiên hơn 1 ngày nhưng BN vản tỉnh, không sốt, không dấu nhiễm độc, không dấu hiệu viêm phúc mạc.

Dây dính: ít nghĩ do BN không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đây.

Thoát vị bẹn, đùi: loại trừ do thăm khám bụng bẹn không thấy khối thoát vị và BN cũng không có tiền căn thoát vị bẹn trước đây.

Nghĩ đến BN bị tắc ruột do nguyên nhân táo bón.

Chưa loại trừ tắc ruột do khối u ruột non hoặc 1 u khác trong ở bụng chèn ép à cần thêm hình ảnh học để hỗ trợ chẩn đoán.

Đề nghị CLS:a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ, glucose, TPTNT, BUN, creatininb) CHUYÊN SÂUXQ Bụng đứngSiêu âm bụngCT Bụng cản quang Kết quả CLS:

X-Quang bụng:

XQ bụng đứng không sửa soạn: các quai ruột non chướng hơi, có mức nước hơi, có hình ảnh chuỗi tràng hạt. không thấy hơi đại tràng

Chẩn đoán xác định: Tắc ruột non nghĩ do bón Hướng xử trí:a) NỘI KHOA: Duphalacb) DẶN DÒ: Ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước năng vận động.

B. CHỈ TIÊU THỦ THUẬT: 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

-Họ tên BN: Lê Quốc Hoàng H. Tuồi: 22 Giới: Nam

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau đầu, đau vai P/tai nạn giao thông.

III. BỆNH SỬ:

Khoảng 1 tiếng trước nhập viện, BN đi xe máy trên đường Quốc lộ 1A, trượt tay lái, BN tự té, đập đầu và thân người bên Phải vào con lươn => Nhập viện 115.

IV. MÔ TẢ VẾT THƯƠNG:

Vết thương đầu vùng chẩm Phải d#4cm, sâu 0,25 cm, bờ sắc.

Tay Phải kém di động, vai Phải trầy xước ngoài da, ngón tay Phải dập, chảy máu.

V. XỬ TRÍ:

1. Chuẩn bị dụng cụ:

-Bộ dụng cụ khâu vết thương.

-Găng tay vô khuẩn.

-Xăng vô khuẩn khoanh vùng phẫu trường.

-1 tép chỉ Nilon 4.0.

-2 ống Lidocaion 2% 2ml + kim tiêm 5ml

-Dung dịch sát khuẩn: NaCl 0.9%, Oxy già, Povidine.

2. Chuẩn bị bệnh nhân: Cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay lên bụng.

3. Tiến hành:

-Rửa tay, đeo khẩu trang, đeo kính bảo vệ.

-Mang găng tay sạch bộc lộ vết thương.

-Mang găng tay vô khuẩn.

-Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn.

-Gây tê cục bộ dưới da bằng Lidocain 2%.

-Khâu da bằng các mũi đơn.

-Sau khi hoàn thành, kiểm tra lại vết thương, độ chắc của mũi khâu, sát trùng lại bằng Povidine.

-Băng gạc.

-Dọn dụng cụ.

-Dặn dò BN giữ vệ sinh vết thương, ra trạm y tế thay băng hằng ngày và cắt chỉ từ 10-14 ngày.

4. Bài học kinh nghiệm:

-Thực hiện nguyên tắc vô khuẩn.

-Các bước trong thao tác khâu vết thương.


Posted in Bệnh án, Cấp cứu, Thực hiện thủ thuật, Trực cấp cứu, Điều trị (Y6) | 1 phản hồiĐiều hướng bài viết